（以下由申报单位填写）

受理项目：新申报 □ 变更 □ 换证 □ 补发 □ 迁址 □ 验证 □ IC卡 □

1

机构名称

机构曾用名

2

基本帐户

开 户 行

基本帐户帐号

3

法人代表或负责人姓名

身份证件类型

身份证件号码

4

单位人数

5

经济行业

6

经济类型

7

注册资金（万元）

8

外方投资机构国别或地区

9

货币种类

10

行政区划

江苏省（ ）市（ ）县（市、区）

11

单位地址

12

经营地址

13

邮政编码

14

电话号码

15

电 传

16

电 挂

17

传 真

18

企业规模

特大型（11）大一型（12）大二型（13）中一型（14）中二型（15）小型（16）

19

经 营

或业务

范 围

20

主要产品

（限生产

企业）

（1）

（2）

21

产品标准

22

产品荣誉

获奖/认证的产品名称

国际颁奖/认证机构

23

国际名称

24

资信

25

等级

26

经营规模（营业面积/座位数）

27

申请副本数（个）

28

主管部门

—

29

登记批准机构

—

30

批准文号或注册号

31

成立日期

（ ）年（ ）月（ ）日至（ ）年（ ）月（ ）日

32

填 表 人

33

申报日期

（ ）年（ ）月（ ）日

34

备 注

1

单位代码

—

2

代码证流水号

3

机构类型

企业

事业单

位法人

社会团

体法人

机 关

其 他

民办非

企业单位

个 体

工 会

法 人

法人

非法人

法人

非法人

1

2

3

5

7

8

9

A

B

C

4

发证日期

（ ）年（ ）月（ ）日

5

作废日期

（ ）年（ ）月（ ）日

6

经办人（签字）

（ ）年（ ）月（ ）日

7

审核人（签字）

（ ）年（ ）月（ ）日

8

录入人（签字）

（ ）年（ ）月（ ）日

第一年

第二年

第三年

第四年

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

序号

变更项目

变更内容

变更依据

申 报 人

经 办 人

审 核 人

1

年 月 日

年 月 日

年 月 日

2

年 月 日

年 月 日

年 月 日